Maladie systémique associée aux IgG4 ou syndrome d’hyper-IgG4

Le syndrome d’hyper-IgG4, ou maladie systémique associée aux IgG4

C’est une entité de description récente caractérisée par la présence d’une ou plusieurs atteintes fibro-inflammatoires d’organe, associées le plus souvent à une élévation des IgG4 sériques.
Les lésions tissulaires sont caractérisées par une fibrose et un infiltrat inflammatoire lymphocytaire et plasmocytaire, avec prédominance de plasmocytes IgG4+. Outre les tableaux de pancréatite sclérosante (dite « auto-immune ») les premiers décrits, les atteintes d’organe rapportées sont nombreuses et peuvent être associées chez un même patient. Parmi ces atteintes, on rapporte des tableaux de sialadénite, de dacryoadénite, de polyadénopathies, d’aortite, de cholangite sclérosante, de néphrite interstitielle, de fibrose rétropéritonéale ou encore de pseudotumeurs inflammatoires. L’ensemble de ces atteintes d’organes, survenant le plus souvent après 50 ans, partagent des lésions histologiques communes. L’évolution est habituellement marquée par une grande corticosensibilité.

 

http://www.ajnr.org/content/ajnr/33/11/2136.full.pdf

Orbitopathie et maladie de système associée au IgG4
Orbitopathie et maladie de système associée au IgG4
Orbitopathie et maladie de système associée au IgG4
Orbitopathie et maladie de système associée au IgG4
Orbitopathie et maladie de système associée au IgG4
Orbitopathie et maladie de système associée au IgG4

Ki67

Ki67 est une protéine nucléaire non histone située dans le cortex nucléolaire. Elle est impliquée dans les premières étapes de la synthèse de l’ARN ribosomal par l’enzyme ARN polymérase I. Cette protéine a été identifi ée pour la première fois par J. Gerdes et al., en 1983, dans une lignée cellulaire d’un lymphome de Hodgkin (1) . La molécule a été nommée Ki en référence à l’université de Kiel ; le nombre 67 était le numéro du clone de l’anticorps capable de la détecter. Le gène codant pour Ki67 (MKI67) est situé sur le chromosome 10 en position 10q25-ter et est constitué de 15 exons et de 14 introns. L’exon 13 comporte 16 répétitions d’un motif hautement conservé de 66 paires de bases , appelé le motif Ki67 (2) . Ki67 est exprimé dans le noyau pendant les phases G1, S, G2 et M du cycle cellulaire, mais non pendant la phase G0 (état de quiescence cellulaire). Durant l’interphase, la protéine Ki67 est localisée dans les fi bres denses du nucléole. Pendant la mitose, elle est associée à la périphérie des chromosomes condensés. L’expression de Ki67 varie tout au long du cycle cellulaire et atteint son niveau maximal pendant la mitose. Bien que sa fonction ne soit pas complètement élucidée, son rôle dans la division cellulaire et dans la synthèse de l’ARN ribosomal est clairement établi. L’expression de Ki67 est classiquement détectée par immunohistochimie (IHC) afi n d’évaluer la prolifération cellulaire dans les tissus, et est rapportée sous forme d’un index Ki67 (souvent dénommé simplement “Ki67”). Celui-ci représente le pourcentage de cellules marquées au sein de la population étudiée (dans les cancers, il s’agit du pourcentage de cellules tumorales marquées). L’index Ki67 n’est pas parfaitement corrélé

TEST DE KLEIHAUER

Le test permet de mettre en évidence la présence d’une hémorragie foetomaternelle dans les situations suivantes :


  • Anomalies du rythme cardiaque foetal :
    • Tachycardie fœtale.
    • Rythme sinusoïdal.
  • Accident traumatique maternel
  • Diminution des mouvements actifs fœtaux
  • Signes échographiques d’anémie fœtale :

    • Signes mineurs :
      • anses intestinales anormalement échogènes
      • visualisation de la paroi des anses intestinales
      • hépatomégalie
      • discret épanchement péricardique
      • excès modéré de liquide amniotique.
    • Signes majeurs :
      • Au Doppler cérébral foetal : élévation de vitesse systolique maximale au niveau de l’artère cérébrale moyenne (> 1,5 MoM)
      • Anasarque fœtoplacentaire
  • Mort Fœtale. In Utero : MFIU.
  • La mise en évidence de la participation fœtale à une hémorragie utérine pendant une grossesse, en cas de placenta praevia.

DIAGNOSTIC D’UNE ANEMIE FŒTALE par mesure doppler du pic systolique de vélocité de l’artère cérébrale moyenne

DIAGNOSTIC D’UNE ANEMIE FŒTALE par mesure doppler du pic systolique de vélocité de l’artère cérébrale moyenne

 

Vitesse systolique maximale de l'ACM - 1.5 MOM
Vitesse systolique maximale de l’ACM – 1.5 MOM

 

 

Diagnostic de l’anémie fœtale par la mesure du pic systolique de vélocité (PSV) dans l’artère cérébrale moyenne (ACM).

La mesure du PSV dans l’ACM pour le diagnostic d’anémie fœtale a bouleversé la CAT dans les pathologies pourvoyeuses d’anémie* et a réduit le nombre d’amniocentèses pour allo-immunisation de plus de 70%.

*Allo immunisation, parvovirus, hémorragie foeto-maternelle, anasarque non immunologique, mort d’un jumeau monochorial

 

Le diagnostic d’anémie par la mesure du PSV dans l’ACM a la même précision que celle obtenue par ponction amniotique (en mesurant la densité optique)

La méthode n’étant pas invasive, donc non dangereuse et facilement répétée, elle est à l’évidence préférable (ceci d’autant plus dans l’immunisation Kell où la densité optique n’est pas fiable).

Ce diagnostic d’anémie par PSV-ACM va pouvoir faire programmer en temps utile une ponction de sang foetal avec transfusion éventuelle à la clé.

La technique : principe

  • •  Une mesure correcte de vélocité dans un vaisseau impose que le flux de ce vaisseau soit exactement dans l’axe du faisceau ultrasonore.
  • •  L’ axe global de l’ACM étant perpendiculaire au plan de symétrie du cerveau, c’est-à-dire à l’écho médian,

    il faut donc chercher à placer cet écho médian perpendiculaire au faisceau ultrasonore afin que de dernier soit dans l’axe de l’ACM.

1. faire une coupe “de bipariétal” , de telle sorte que l’écho médian soit horizontal sur l’écran

2. mettre la couleur à faible vitesse (10 cm/s)

3. localiser le polygone de Willis.

4. c’est l’artère cérébrale moyenne (ACM) proximale par rapport à la sonde qui va être le mieux visible, en rouge, presque verticale sur l’écran

5. la verticaliser parfaitement, en zoomant au maximum

Anatomie Echographie

ACM

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Mesure du pic systolique de vélocité : 30 cm/sec

• Deux impératifs :

! rendre absolument verticale l’ACM sur l’écran par la finesse d’orientation de la sonde, sous peine de diminuer artificiellement la valeur du pic de vélocité.

! ne pas effectuer de pression sur l’abdomen de la patiente et par voie de conséquence sur l’ACM sous peine d’augmenter artificiellement la valeur du pic de vélocité

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La technique : en pratique (2)

! Placer la fenêtre doppler, de 2 à 3 millimètres de large, sur l’ACM le plus près possible de sa naissance au niveau de la carotide interne car c’est le point de la plus petite variabilité inter et intra observateur.

! obtenir 4 à 5 spectres identiques puis mesurer l’index de résistance (RI) qui détaillera le pic systolique (PSV) et la valeur diastolique résiduelle.

! Il est nécessaire d’effectuer toujours au moins 3 mesures.

Attention : Il faut régulièrement s’entraîner sur des foetus sains pour être fiable le jour où l’on doit absolument l’être…. et ne surtout pas partir sur un diagnostic d’anémie lorsque l’on s’entraîne sur des foetus non à risque…

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La technique : en pratique (3)

  • •  On peut alors :
  • •  soit rapporter la valeur du PSV sur une des courbes de référence, celle de Mari étant la meilleure (voir plus loin), ou, ce qui revient au même, aller sur:

    – « www.perinatology.com » puis dans

    – « calculators » où la première ligne est la bonne :

    – « Expected Peak Velocity of Systolic Blood Flow through MCA » :

    • y entrer l’âge de la gestation en s.a. et la valeur du pic en cm/sec, puis faire « calculate » et la valeur de la médiane pour l’age apparaît ainsi que la valeur de votre mesure en MoM.

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INTERPRETATION DES RESULTATS

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• Le foetus est considéré comme significativement anémié à partir de 1,5 MoM. Il doit être vu par un service spécialisé et aura alors une PSF pour doser son taux d’hémoglobine et immédiatement le transfuser si nécessaire, ce qui est une forte probabilité.

  • •  En cas de Rhésus avec un PSV situé entre 1 et 1,5 MoM, il faut impérativement faire un suivi rapproché toutes les semaines et même 2 fois par semaine si on est près de 1,5 MoM car on connaît la rapidité avec laquelle la situation peut décompenser.
  • •  Savoir aussi que, en cas de PSV normal, s’il existe une insuffisance tricuspide, il faut se méfier et effectuer aussi un suivi rapproché.

Pour en savoir un peu plus…

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  • •  Première publication par Mari en 1990 montrant que l’augmentation du PVS dans l’ACM était un meilleur critère que l’index de pulsatilité (IP) pour le diagnostic d’anémie.
  • •  Le fait qu’il existe une fonction cubique entre le PSV (en MoM) et le taux d’hémoglobine explique que, dans les anémies modérées, le PSV ne change pas de façon évidente. Par contre, plus l’anémie est importante plus la corrélation devient précise. De plus, il faut savoir que lorsque l’anémie devient très sévère (1 à 3g/dl) la vélocité n’augmente plus.
  • •  L’anémie provoquée par l’hémolyse dans l’allo immunisation Rh survient encore dans 6,7 cas sur 1000, auxquels s’ajoutent les autres allo immunisations et les autres étiologies d’anémie: parvovirus, hémorragie foeto-maternelle, anasarque non immunologique, mort d’un jumeau monochorial).

MVNT – Multinodular vacuolating Neuronal tumor

Tumeur bénigne qui a fait son entrée dans la classification WHO en 2016

Caractéristiques des MVNT:

Age médian: 39 ans
Localisation: Lobe pariétale, frontal, temporal surtout.
Au niveau de la surface du ruban cortical profond et de la substance blanche sous corticale, entourant un sillon
Tumeurs à cheval entre la tumeur et l’hamartome (lésion malformative).
De découverte incidentale fréquente.
Peut occasionner des épilepsie.
Non évolutive « leave me alone lésion »

Aspect IRM des MVNT:

Constitué de multiples nodules, rond ou ovales,  bien limités, de 1 à 5 mm en hypersignal T2 en comparaison avec la SB et en hyposignal T2 en comparaison au LCS.
Pas d’effet de masse ou d’infiltration corticale.
Hypersignal environnant en T2/Flair (50% cas).
Nodules bien individualisé sur les séquence steady state.
Pas de restriction sur la diffusion .
Rares prise de contraste.
Pas d’effet blooming sur le SWI.
MVNT - Multinodular vacuolating Neuronal tumor
MVNT – Multinodular vacuolating Neuronal tumor- Case courtesy of Dr Y. Amy Chen, Radiopaedia.org. From the case rID: 51347

Histologie des MVNT:

Cytoarchitecture unique selon un modèle de gangliocytome
Immunophenotype neuronal précose ( non mature).
Cellules neuroépithéliales
Stroma vacuolisé organisé en nodules perpendiculaires  dans
  principally within the deep cortical rib- bon and superficial subcortical white matter. These dysplastic cells typically orient perpendicular to the cortical surface, which correlates well with the radiologic appearance of clusters or a lin- ear array of juxtacortical nodules. The constituent dysplastic cells exhibit immunopositivity for HuC/HuD and Olig2, associated with neurogenesis at an earlier stage of neuronal development. However, they show negativity or weak positivity for neuronal lineage markers that are present in mature neurons, therefore, revealing an early neuronal immunophenotype. To date, genetic analyses have failed to demonstrate characteristic molecular changes that specify a particular tumor subtype.

More re- cently, MVNTs have been shown to demonstrate overexpression of -internexin, which is a major component of neurofilaments in interneurons and cerebellar granule cells. INA expression is seen in developing immature neurons. Again, these findings support the hypothesis that MVNT may represent a dysplastic early neu- ronal phenotype and may fall into a category between cortical malformation and harmatomatous lesions, which behave in a be- nign fashion.3,

Diagnostic différentiel:

  • DNET,
  • Dysplasie corticale,
  • Elargissement des espaces péri-vasculaires (suppression en FLAIR).

 

Multinodular and Vacuolating Neuronal Tumor of the Cerebrum: A New “Leave Me Alone” Lesion with a Characteristic Imaging Pattern